В глазах многих медиков война стала очередным этапом разрушительной «политики оптимизации». Мобилизация и новая волна жесткой экономии может спровоцировать массовое бегство специалистов из профессии или из России.  

Обескровленная система

К началу двадцатых российская медицина подошла с острым дефицитом кадров, клиник и оборудования, обусловленным неолиберальной реформой, известной как политика оптимизации. 

На протяжении десятка лет власти последовательно закрывали «неэффективные» (то есть слишком затратные) медучреждения, в основном относящиеся к первичному звену здравоохранения: поликлиники, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты и т. д. Особенно пострадала глубинка, протесты жителей которой, в отличие от столиц, не были массовыми и почти не освещались федеральными СМИ.  

Как следствие, за 2010-е годы в РФ исчезло около тысячи больниц, а их общее число сравнялось с показателем 1932 года. В 2017 году в стране было вдвое меньше больничных коек, чем в 1990 году.

Взамен власти обещали увеличить финансирование крупных модернизированных клиник и покончить с плачевным материальным положением медиков. 

В 2012 году знаменитые майские указы Владимира Путина гарантировали врачам повышение зарплат до 200% от средней по региону, а медсестрам, фельдшерам и др. — до 100%. 

Однако социальный популизм обернулся обычным бюрократическим очковтирательством. Так как денег на выполнение указов медучреждения не получили, погоня за «бумажным» ростом зарплат обернулась ползучими сокращениями и сверхэксплуатацией медработников. 

Чтобы получать «путинскую» зарплату, большинство из них были вынуждены работать на полторы-две ставки, что привело к изнурительным переработкам. 

Еще хуже обстояли дела у медиков среднего и младшего звена: медсестер, фельдшеров, санитаров. Местами их просто «ликвидировали как класс».  

«Мы наблюдали “геноцид” среднего и младшего медперсонала в связи с майскими указами [прим. Численность первого с 2013 по 2019 год упала на 128 тысяч человек, с 1,44 до 1,31 миллионов, а второго — на 421 тысяч, с 687 до 266 тысяч]. Есть больницы, где младшего медперсонала нет совсем, а санитарки числятся уборщицами», — говорит Дмитрий (имя изменено), профсоюзный активист в системе здравоохранения. 

Численность врачей тоже снижалась, хотя и не столь высокими темпами. В 2013 году в стране насчитывалось 579 тысяч докторов (41 на 10 тысяч населения), а в 2019 году — только 565 тысяч (38,5). Притом что еще на заре оптимизации эксперты били тревогу по поводу нехватки специалистов, в некоторых регионах доходившей до 50%. 

Спустя десять лет после майских указов здравоохранение болеет теми же болезнями, что и до них, зачастую — в еще более тяжелой форме. 

В 2021 году 90% медиков, опрошенных сообществом «Врачи.рф», жаловались на нехватку кадров, и почти половина связывала ее с низкими заработками. 

Вопреки официальной статистике, рапортующей о стотысячной средней зарплате врачей (что является типичной «средней температурой по больнице»), реальные доходы медиков, как правило, в разы ниже.  

Почти 40% докторов зарабатывают до 40 тысяч рублей в месяц (ничтожная сумма, эквивалентная зарплате кассира). Средний размер зарплаты в расчете на одну ставку составляет 30 тысяч рублей, а величина оклада (постоянной части, за вычетом надбавок, премий и тому подобного) — 20 тысяч. Так подсчитал Всероссийский союз пациентов, опросивший полторы тысячи хирургов и терапевтов в 58 регионах. 

Неудивительно, что на рубеже десятилетий медики стали одной из самых протестующих групп трудящихся. В 2019  и особенно 2020 годах здравоохранение далеко опередило другие отрасли экономики по количеству трудовых конфликтов. 

Поскольку бастовать медикам запрещено, они нередко прибегали к «итальянским забастовкам» (когда педантичное соблюдение инструкций тормозит работу), а также вступали в независимые от  официозного профцентра ФНПР профсоюзы: «Действие» и «Альянс врачей». 

Путин обещает равенство

Столкнувшись с растущим недовольством, власти устами Владимира Путина признали «перегибы», допущенные в ходе оптимизации и реализации майских указов. Незадолго до пандемии медикам пообещали реставрировать первичное звено здравоохранения в провинции и разработать «справедливые и понятные» правила оплаты труда. 

Отраслевая система оплаты труда (ОСОТ), проект которой Путин поручил разработать Кабмину, предусматривала единый для всех медиков перечень надбавок, премий и компенсаций (часто составляющих львиную долю их дохода) и твердую пропорцию этих выплат к окладу. 

Опробовать реформу в нескольких пилотных регионах планировали летом 2021 года, а к концу нынешнего года она должна была охватить всю страну. 

Профсоюзы рассматривали инициативу как свою победу, поскольку реформаторы, казалось, шли навстречу их требованиям, обещая сократить зарплатное неравенство между медиками одинаковой квалификации, работающими в разных больницах и регионах, и таким образом насытить проблемные медучреждения кадрами. 

Однако ковид, а затем война поставили крест на этих ожиданиях.  

Коронакризис как момент истины

Пандемия наглядно продемонстрировала пагубность многолетней политики экономии на здравоохранении. 

«Кризис подкашивает то, что подкосилось, и усиливает то, что усиливалось. Так и коронакризис выявил огромные проблемы внутри медицины, которые не решались и не решаются до сих пор: дефицит кадров, их низкая организованность и квалифицированность, абсолютная некомпетентность руководства», — убежден Николай (имя изменено), врач-анестезиолог одной из петербургских больниц. 

По словам врача, к началу пандемии редкая больница имела нормальное зонирование (разделение на «чистые» и потенциально зараженные зоны). Медикам остро не хватало спецкостюмов и прочих средств защиты. Итог — высокая смертность среди врачей и медсестер, согласно неофициальному мартирологу превысившая полторы тысячи человек. 

Усиленный оптимизацией кадровый голод имел зловещие последствия и для пациентов. По некоторым свидетельствам, на пиках заболеваемости врачи были вынуждены прибегать к так называемой медицинской сортировке, то есть решали, кому из больных оказать помощь (с наибольшими шансами на успех), а кого обречь на смерть. 

К тому же мобилизация ограниченных ресурсов здравоохранения на борьбу с ковидом в ущерб остальным направлениям подстегнула смертность от других болезней, таких как сахарный диабет.    

Правительство сдерживало отток кадров из медицины с помощью специальных социальных выплат медикам, работающим с ковидными пациентами. 

В 2020 году доктора получили право на ежемесячное пособие в размере 80 тысяч рублей, а медсестры, санитары и сотрудники скорой — 25–50 тысяч (позднее выплаты стали начислять исходя из количества отработанных смен). В случае заражения или смерти медика ему или его близким выплачивали страховку — от 69 тысяч до трех миллионов рублей. 

Относительная «щедрость» государства в условиях пандемии принесла плоды. Хотя распределение «ковидных» выплат сопровождалось многочисленными злоупотреблениями, численность врачей перестала снижаться. 

«Хотя бы не надо было больше работать на две ставки, чтобы не положить зубы на полку», — объясняет профсоюзник Дмитрий. 

Продолжение оптимизации другими средствами 

Вторжение в Украину, совпавшее со спадом смертности от коронавируса, лишило медиков как «ковидных» выплат, так и надежды на то, что ситуация в здравоохранении будет меняться в лучшую сторону. 

Первые признаки новой волны экономии стали заметны еще прошлой осенью. «Мы начали получать сигналы о том, что в регионах ужесточаются условия назначения ковидных выплат. Во многих из них стали платить только за подтвержденный диагноз (COVID-19), а не за смену… [Врачам] грозили, что придет проверка из ФСС (Фонд социального страхования) и придется возвращать деньги из средств больниц. В итоге в первой половине 2022 года отток кадров из здравоохранения возобновился», — рассказывает Дмитрий. 

В июне правительство досрочно отменило все меры поддержки медработников, связанные с ковидом. Их заменили 25-процентной надбавкой к окладу за вредные условия труда. 

Поскольку оклады в здравоохранении часто не дотягивают даже до МРОТ, такая «замена» означает попросту упразднение гарантий — при том что ситуация с ковидом, согласно официальным заявлениям, «остается напряженной». 

Некоторые группы медиков не получили вообще ничего.  

«По непонятной причине компенсаций не дали бригадам скорой помощи, находящимся на передовой борьбы с ковидом. Такое чувство, что [власти] специально злят людей, [провоцируя трудовые протесты]. Ведь сотрудники “скорой” — самая организованная часть медработников, составляющая 80% профсоюза», — говорит Дмитрий. 

Отмена «ковидных» ударила по доходам подавляющего большинства врачей: 70% докторов, опрошенных изданием «Медицинский вестник», ждали падения своих заработков на 20–30%, и еще 8% — на 50–60%.  

Тогда же в небытие отправился и проект ОСОТ, а с ним и последние надежды на пересмотр результатов оптимизации. 

«Действие постановления [о реализации пилотного проекта] приостановлено до 1 января 2025 года. Фактически это отмена [реформы]. Поручение президента есть, но выполнять его не собираются, очевидно, надеясь, что “или султан помрет, или ишак”», — делится разочарованием профсоюзный активист. 

То, что война обнулила результаты долгой борьбы медиков за свои права, подчеркивают репрессии против медицинских профсоюзов, практически лишившие их возможности проводить коллективные действия. 

В прошлом году власти признали «Альянс врачей» иностранным агентом. Его главу, Анастасию Васильеву, отправили под домашний арест в связи с протестами в защиту Навального. Некоторые активисты «Альянса» эмигрировали. 

Одного из региональных координаторов «Действия» посадили на 6,5 лет по обвинению в мошенничестве. Не вполне ясно, связан ли приговор с его правозащитной или предыдущей коммерческой деятельностью, однако подобные уголовные дела часто являются прикрытием для политических преследований. 

Власти урезают не только зарплаты медперсоналу, но и финансирование системы в целом. Проект федерального бюджета на 2023–2025 года предусматривает сокращение статьи «здравоохранение» с 372 миллиардов рублей в нынешнем году до 310 миллиардов в будущем. 

По словам анестезиолога Николая, под угрозой оказались дорогостоящие виды лечения, в том числе так называемые квотные операции — сложные, высокотехнологичные процедуры вроде трансплантации органов или протезирования суставов.

«Начали срезать квоты, удешевлять тарифы — например, на замену аортального клапана, протезирование шейки бедра, артроскопию… Это связано с тем, что все деньги идут на фронт, а война — дорогое удовольствие», — полагает доктор. 

СМИ сообщают и о других подобных случаях, в частности попытке сократить финансирование химиотерапии в клинике имени Пирогова в Санкт-Петербурге. 

Николай «с ужасом» ждет нового года, когда Минздрав распределяет квоты по клиникам. От них, среди прочего, зависят и зарплаты специалистов. 

«В последнее время финансирование все уменьшалось и уменьшалось. Большинство [операций] и так были на грани себестоимости, а теперь, судя по всему, выйдут за ее границы. Как существовать в этих условиях, мы не знаем», — опасается врач. 

Растущий спрос на врачей в мире вкупе с объявленной Путиным «частичной» мобилизацией подсказывает докторам выход. 

Медики и мобилизация

Первое время война почти не затрагивала основную массу медработников. Гражданские клиники не принимали раненых, а перебои с поставками импортных лекарств или медтехники были не серьезнее, чем обычно. 

После 24 февраля медики, как и все российское общество, разделились на большинство, пассивно одобряющее «спецоперацию», и меньшинства — «турбо-патриотов» и противников войны.     

«За войну люди, конечно, высказываются, особенно когда им самим ничего не грозит. Есть определенное количество выступающих против [войны], но они, как правило, молчат, понимая, куда ветер дует. Основной работодатель здесь — государство. За десятилетия работы в системе люди поняли, что они рабы в его лапах», — считает анестезиолог. 

Впрочем, по словам доктора, начиная с лета ура-патриотических высказываний в его окружении стало меньше.  

«Народ понимает, что что-то пошло не так… Никому лично эта война нахрен не сдалась. У меня нет ни одного знакомого врача или медсестры, которые бы отправились на фронт добровольно», — передает настроения коллег Николай. 

Шапкозакидательству не способствуют и слухи, доходящие из военных госпиталей. Если верить им, то во время войны повторяется та же история, что и в период коронакризиса, когда ослабленная оптимизациями система оказалась неготовой к катастрофе. 

«Война как травматологическая эпидемия требует дорогой и специализированной помощи. Допустим, травма ноги. Квалифицированная бригада [хирургов] может побороться за ногу, а неквалифицированный хирург в запаре, не имея необходимого оборудования, просто ее ампутирует и сделает человека инвалидом. Но высококвалифицированных специалистов — ограниченное количество. А кроме того, операцию надо делать быстро, имея соответствующее оборудование и лекарства. Всего этого не хватает на всех этапах… Пациентов доставляют поздно, с плохо оказанной [первой] медицинской помощью», — считает собеседник «После».   

Мобилизация менее страшна для медиков, чем, например, для рабочих, которые рискуют прямо из цеха отправиться в окопы. Несмотря на эксцессы, вроде упомянутых Путиным случаев, когда мобилизованных врачей зачисляли в войска мотострелками, обычно они попадают в тыловые госпитали. 

С другой стороны, говорит Николай, у некоторых свежи в памяти воспоминания о первой чеченской войне, когда врачей посылали на передовую. В условиях хаоса, сопровождающего мобилизацию, никто не может поручиться, что так не произойдет и на этот раз. 

Угроза нависла не только над мужчинами, но и над женщинами, составляющими 70% медиков. 

«Женщинам из востребованных специальностей присылают повестки, но пока их просто регистрируют в резерв», — рассказывает Николай. 

«Есть нервозность у женщин, имеющих военно-учетную специальность, особенно тех, у кого дети. Никаких нормативных документов [о порядке их мобилизации] не опубликовано. Ничего, кроме устных заявлений, что женщин мобилизуют в третью очередь», — отмечает профсоюзник Дмитрий, добавляя, что пока ему неизвестно о случаях призыва женщин-медиков. 

По словам профлидера, отправка медработников на войну пока не стала массовым явлением. «Тот ущерб, который наносит [здравоохранению] оптимизация и недофинансирование, пока никакая мобилизация не перекрыла», — полагает он. 

Тем не менее тучи сгущаются. Кое-где медработникам запрещают уходить в отпуск и выезжать за рубеж. Например, в Санкт-Петербурге Депздрав предписал главврачам удерживать подчиненных от поездок за границу. В Твери медикам отменили отпуска и объявили их невыездными в пределах региона. На фоне «частичного» военного положения, объявленного в РФ 20 октября, это может быть первым признаком милитаризации системы здравоохранения. 

Подобная перспектива импонирует немногим. Поэтому врачи, как и другие работники, судорожно цепляются за бронь и находят другие способы откосить от армии. 

«Врачей тяжело мобилизовать, потому что мы в этой системе тоже кое-что можем. Например, нарисовать себе непризывной диагноз. От мобилизации сейчас спасает только категория “Д”, [предполагающая наличие тяжелых заболеваний вроде туберкулеза, ВИЧ или шизофрении]. Люди выписывают себе эту категорию, пользуясь коррупцией, кумовством и знакомствами», — констатирует Николай. 

Другие пакуют чемоданы и уезжают за границу. 

«Многие из моих знакомых задумались об отъезде и делают шаги к эмиграции. Но дело это непростое, потому что отъезд медика, как и любого высококвалифицированного кадра, завязан на признание документов. Есть страны, признающие наши документы, — туда можно уехать на “раз-два”. Другие [коллеги] находятся в процессе подтверждения документов и уедут вот-вот. Кто-то психанул и уехал в чистое поле — переждать какое-то время», — говорит врач. 

Те, у кого таких возможностей нет, надеются на бронь. Однако в здравоохранении, как и в других секторах экономики, распределение отсрочек непрозрачно и зависит от произвола администрации. 

Руководители некоторых больниц бьются за каждого сотрудника, понимая, что потеря даже одного специалиста может быть фатальной. «Если в городской больнице десять участковых терапевтов, и одного из них забирают на СВО, то в условиях дефицита кадров это скажется на населении», — поясняет Дмитрий. 

Другие пускают все на самотек, а третьи используют бронь для поощрения прихлебателей и расправы с неугодными. 

«Начальники обладают огромной властью благодаря мобилизации. Моим знакомым сказали, что у них будет бронь, но им совершенно непонятно, так ли это на самом деле. Все зависит от руководства, у которого и раньше сотрудники были как рабы. Теперь же это вообще удавка, ведь увольнение будет означать отправку на фронт. Поэтому и зарплату можно установить копеечную. Никто и не тявкнет», — уверен Николай. 

По мнению собеседника «После», российские врачи приспособятся к войне, как адаптировались к другим кризисным ситуациям. Но неизбежное ухудшение условий труда и уменьшение финансирования заставит многих из них раньше или позже уйти из профессии или эмигрировать. «Никто не хочет тратить время и деньги на всю эту фигню», — резюмирует доктор.