Согласно результатам профессионального онлайн-опроса российских врачей-психиатров, около 50% из них используют в работе устаревшие критерии диагностики и лечения. Ситуация усугубляется недавним отказом российского Минздрава от перехода на МКБ-11. Это новая версия международной классификации болезней, которую составляет Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на основе современных достижений медицины. Отказ от перехода на МКБ-11 — гигантский прыжок в прошлое, который стоит рассматривать в контексте общего консервативного тренда российской социальной политики. Он также неизбежно отразится на медицинском образовании, станет причиной возврата к реакционной политике и устаревшему подходу к диагностике многих заболеваний.
Почему переход на МКБ-11 был важен?
ВОЗ подготовила новую классификацию болезней в 2018 году. Этот нормативный документ отражает важнейшие изменения и мировые тенденции развития медицины за последние пару десятков лет. Он насчитывает почти в 4 раза больше кодов, позволяющих классифицировать различные виды медицинских состояний, чем в предыдущей версии. Подробно описаны типы диабета, нарушения иммунной системы, расстройства цикла «сон-бодрствование». Появились диагнозы «игровая зависимость», «синдром дефицита внимания и гиперактивности», «дисморфическое расстройство (стойкая озабоченность особенностями собственной внешности, незаметными для окружающих)»и др. Также появился новый раздел — «Расстройства, связанные с сексуальным здоровьем». Термины «транссексуализм» и «гермафродитизм» больше не используются и не считаются психическими расстройствами. Педофилия вместо «сексуальной тяги к детям» теперь кодифицируется в качестве «педофильного расстройства».
Переход на МКБ-11 позволил бы российским врачам основываться на современном опыте коллег и достижениях ученых со всего мира, уточнять диагнозы, подбирать более щадящее и новое лечение. Например, ставить маленьким пациентам РАС (расстройство аутистического спектра) вместо устаревших диагнозов «психоз» и «шизофрения», помогать людям с транссексуальностью или гермафродитизмом коррекцией пола, подбирать пациентам с различными психическими расстройствами новейшие психотропные препараты с минимальными побочными эффектами вместо тех, что использовали десятилетия назад. Переход на новую классификацию болезней позволил бы российским врачам опираться на публикации зарубежных коллег, которые используют МКБ-11. Из-за разницы вокабуляров и кодов делать это будет проблематично.
Почему МКБ-11 в России отменили?
МКБ-11 в России официально вступила в силу 1 января 2022, а на ее введение, то есть переход всех учреждений на новую систему классификации болезней, отводилось 3 года. Однако в январе 2024 председатель правительства РФ Михаил Мишустин подписал распоряжение о приостановке перехода. К этому привел в первую очередь раздел о сексуальных расстройствах. Против новой классификации и в защиту традиционных ценностей активно высказывались российские депутаты, общественные организации, духовенство. Официально переход на МКБ-11 не отменен, а приостановлен, но приостановлен он на неопределенный срок.
Удар по психиатрии
В первую очередь приостановка перехода на новую классификацию болезней ударит по психиатрии. Большинству врачей других специальностей МКБ помогает шифровать диагнозы при выписке пациента, вести статистику и оплачивать ОМС. Психиатрам же классификация нужна в первую очередь для постановки диагноза — объясняет врач-психиатр, психотерапевт Иван Мартынихин:
«С 1960-х годов стали говорить о том, что в разных регионах мира в психиатрии используются совершенно разные подходы. Пациентам с одной и той же проблемой ставили абсолютно разные диагнозы. Это мешало развитию нашей специальности. А тогда как раз начали появляться фармакологические средства. И для более надежной диагностики стали создавать сначала глоссарии терминов, потом — американскую классификацию DSM, которая содержала в себе уже критерии диагностики. Позже в МКБ-10 появилось полноценное руководство для диагностики именно психических расстройств».
Из-за приостановки ввода МКБ-11 психиатры лишились не просто современного статистического перечня терминов. Ставить диагнозы и назначать лекарства им придется согласно устаревшим классификациям. Соответственно, пациенты будут получать лечение по стандартам прошлого века. Также российские диагнозы не будут совпадать с международными. Это значит, что при переезде в другую страну или лечении за границей пациентам нужно будет заново собирать анамнез, устанавливать диагноз, подбирать лечение.
Российские законотворцы утверждают, что отказ от перехода на МКБ-11 не повлияет на качество лечения и планируют разработать собственную классификацию болезней. Так, Минздрав РФ прямо сейчас рассматривает проект новых клинических рекомендаций по аутизму, которые подготовило Российское общество психиатров (РОП).
Проект вызвал серьезную критику со стороны прогрессивных психиатров, педагогов и родителей аутичных детей: они называют проект антинаучным. В нем, например, утверждается, что аутизм гипердиагностирован, поведенческие программы ABA в ряде случаев бесполезны или вредны, альтернативная коммуникация PECS неэффективна, а детям с РАС с 2 лет рекомендуется прием галоперидола (этот антипсихотик условно относят к препаратам старого поколения. Он разработан еще в 1958 году и известен тем, что широко применялся в позднесоветской карательной психиатрии). Примут ли в итоге проект чиновники — станет известно грядущим летом.
Судя по всему, российские законотворцы не исключают возможность адаптации и использования более ранних классификаций психиатрических состояний, которые использовались еще в 70-е годы. Генетически они восходят к трудам немецких психиатров конца XIX века, которые предполагали, что у каждого психического расстройства, как у сифилиса или туберкулеза, есть биологическая причина — осталось только ее обнаружить. Вот как это комментирует Иван Мартынихин:
«В чем был переворот МКБ-10 и предшествующей ей DSM-III 1980-го года? В том, что их авторы, представляющие научные коллективы со всего мира, отказались от старой концепции болезней в отношении психических расстройств и сказали: в реальности мы никак не используем знания о причинах во время диагностики психических расстройств, так как нет для этого никаких достоверных методов, давайте не будем больше гадать. Вот, у нас есть договоренность, что эти вещи мы называем так-то, а эти по-другому, и все это — клинические синдромы, лишь общие правила игры. И эти правила игры как критерии диагностики можно пересматривать в зависимости от того, какие научные данные о пользе диагнозов, поставленных таким образом, накапливаются. Но те врачи, что учились в предшествующих подходах, не могут отказаться от прежних концепций, они говорят: нет, давайте лучше вернемся к этим старым советским, немецко-советским подходам, которые основаны на гипотезах конца XIX века».
Интересно, что до появления МКБ-10 (принятой ВОЗ в 1990 году и введенной в России в 1999) российские психиатры в своей работе ориентировались на отечественные руководства. Самое известное из них принадлежит крупному советскому психиатру Андрею Снежневскому. Он внес большой вклад в изучение шизофрении, но вместе с тем прославился, например, судебно-психиатрическими экспертизами диссидентов и принудительными госпитализациями психически здоровых людей. Одно дело — изучать в университете труды Снежневского в рамках истории развития психиатрии; совсем другое — руководствоваться ими сегодня на практике. Иван Мартынихин рассказывает о том, как сегодня обстоит дело с психодиагностикой:
«Мы в Российском обществе психиатров делали опрос психиатров о том, какие подходы для диагностики шизофрении они используют. Мы спросили: пользуетесь ли вы МКБ-10? 96% ответили: да, пользуемся. Следующий вопрос: а вот в таком случае вы как будете действовать? И оказывается, что они только говорят о том, что используют МКБ-10, потому что по ней закон требует выставлять код диагноза, а сами критерии диагностики, заложенные в МКБ, используют весьма приблизительно, часто замещая своими собственными представлениями, как и что диагностировать».
Результаты упомянутого опроса свидетельствуют о том, что примерно 50% российских психиатров пользуются в своей работе МКБ-9 1976 года издания. Например, аутизм в МКБ-10 описан достаточно адекватно для настоящего дня: есть такие понятия, как детский аутизм и синдром Аспергера. В МКБ-9 аутизм отнесен к психозам и шизофрении, нет понятия нейроразвития. Между тем нарушения нейроразвития у детей подробно описаны и изучены современными врачами — это могут быть расстройства интеллектуального развития, речи и общения, двигательной координации, дефицита внимания и гиперактивности. При каждом из расстройств важен индивидуальный подход, индивидуально подобранные препараты и занятия со специалистами. Врач, работающий по МКБ-10, поставит пациенту с одним из таких расстройств корректный диагноз, а его коллега, ориентирующийся на МКБ-9, с высокой долей вероятности диагностирует психоз или умственную отсталость. Если у психиатров будет возможность использовать в своей работе хотя бы десятую версию, это уже будет большим шагом вперед.
Врачи против МКБ-11?
К приостановке перехода на МКБ-11 в России шли постепенно. Этому предшествовали дискуссии среди общественных деятелей и духовенства, было несколько громких критических высказываний о разделах, связанных с трансгендерностью и педофилией. Мнение врачей тоже представили широкой публике. Для этого аналитическая компания RNC Pharma совместно с порталом «Медвестник» провели исследование отношения к новой МКБ российских медицинских работников. Опросили 375 врачей 75 специальностей из 120 городов России.
Согласно исследованию, 34,4% докторов полностью поддерживают отказ от МКБ-11, и именно из-за того, что она «транслирует ЛГБТ-повестку». 18,4% готовы перейти на новую классификацию при исключении из нее спорных разделов. Не согласны с отменой перехода 36% врачей. Еще 10,4% опрошенных считают, что в российской системе здравоохранения есть более важные проблемы. Это исследование сложно назвать независимым. Во-первых, «Медвестник» — это специализированный портал для работников здравоохранения, за которым стоит компания, напрямую связанная с Минздравом. Достоверных сведений об отношении российских докторов к отмене перехода на новую систему классификации болезней на данный момент нет. Показательно, пожалуй, то, что даже по результатам ангажированного исследования доля медиков, несогласных с решением властей, достаточно значительна.
Как лечат сегодня
Оксана Иваненко, мать аутичного ребенка из Петербурга, говорит, что на постановку корректного диагноза сыну ушло несколько лет. При аутизме особенно важно начать терапию как можно раньше, лучше — до трех лет. Сначала психиатр в поликлинике отрицала наличие аутистических черт у ребенка и ссылалась на «вредный характер», который «выправится с возрастом». Когда диагноз все-таки был поставлен, врач выписала два курса ноотропов (препаратов, которые направлены на активизацию обмена веществ в головном мозге. Их эффективность при аутизме не доказана). Вот как ситуацию комментирует сама Оксана:
«Медики в поликлинике не подготовлены к таким детям, они не знают, как с ними работать, поэтому зачастую РАС или аутизм и не ставят, мотивируя это тем, что в нашей стране такого диагноза нет. Вместо этого чаще всего ставят умственную отсталость и приписывают степень отклонения. Мы на инвалидность подались с диагнозом “умственная отсталость”, несмотря на диагностированный более прогрессивными психиатрами РАС».
В вузах врачам общей практики — то есть не психиатрам, а терапевтам и педиатрам — дают лишь базовые знания по психиатрии (обучение длится около трех недель). Если эти знания к тому же были получены несколько десятилетий назад и никак не обновлялись, то вовремя увидеть первые признаки какого-то расстройства и диагностировать его корректно врачу будет непросто.
На этом фоне особую важность приобретают независимые проекты и отдельные инициативы. Разностороннюю помощь людям с аутизмом оказывают фонды «Выход», «Обнаженные сердца», «АУТсайд». Благотворительный фонд «Антон тут рядом» организует обучающие лекции по РАС для педиатров. Специалисты фонда вместе с психиатрами проводят для педиатров семинары, учат ранней диагностике РАС. Фонд с 2013 года системно поддерживает людей с аутизмом: составляет для них жизненные маршруты, от ранней диагностики и дошкольного инклюзивного образования до трудоустройства и самостоятельной жизни в обществе.
Однако многолетние наработки благотворительных фондов, педагогов, психологов и психиатров могут быть перечеркнуты новыми рекомендациями РОП.
Педиатры, нагрузка на которых и так велика, в этом случае окажутся между двух огней: с одной стороны, авторитетные современные эксперты станут обучать их раннему выявлению РАС, рассказывать о важности поведенческих программ и альтернативной коммуникации, с другой стороны — в рекомендациях Минздрава будет прямое указание не заниматься гипердиагностикой аутизма и отдавать предпочтение медикаментозному лечению.
С трудностями при постановке диагноза часто сталкиваются и пациенты с другими психическими расстройствами. Татьяна из Москвы [имя изменено по просьбе героини] с 27 лет попадала в психиатрическую больницу, каждый раз ей ставили новый диагноз. Вот как выглядит ее история:
«В первый раз мне поставили маниакальный эпизод. Во второй приезд в больницу совсем молоденькая врач написала “расстройство личности”. Однако через пару дней появился другой психиатр, который все перечеркнул и поставил сразу и биполярное расстройство, и шизофрению непонятно на каком основании (он не опрашивал меня, не осматривал, вообще никак не контактировал). Я пыталась выяснить причины такой формулировки, узнавала, можно ли в будущем этот диагноз снять, на что врачи мне отвечали: а тебе какая разница, что тут написано? Тебя это вообще волнует? Такое чувство, что им все равно — что влепили, то влепили. В любом случае ты получаешь одни и те же лекарства — нейролептики. Как шутил один комик, что написано на ручке у психиатра, то он и выпишет. Меня несколько лет накачивали древним нейролептиком. Я слетела с работы, вообще ничего не соображала, не могла двигаться. Я приходила и говорила каждый раз: пожалуйста, поменяйте мне лекарство, мне тяжело, мне надо работать. Никакой реакции не было».
Через несколько лет мать Татьяны самостоятельно нашла информацию о дорогостоящем современном лекарстве, которое психиатры применяют при подобных психических расстройствах, и добилась его назначения. Татьяна вернулась к работе, обзавелась семьей и живет обычной жизнью. Одного укола хватает на три месяца, лекарство бесплатно выдают в льготном отделе аптеки. Правда, сейчас фармацевты опасаются, что этот препарат перестанут поставлять из-за границы, поэтому каждый раз выписывают рецепт сразу на две упаковки, чтобы был запас в случае форс-мажоров.
История Татьяны наглядно показывает, как правильно подобранные препараты нового поколения могут вернуть человека к нормальной жизни. Психиатр своим диагнозом и выписанным рецептом по большому счету вершит судьбы пациентов — он далеко не всегда может полностью излечить недуг, но в его силах сделать жизнь человека комфортной и полноценной. Важно только, чтобы, попадая в кабинет психиатра, человек не перемещался на десятки лет в прошлое, когда сам статус психических расстройств был иным — представлениям о них непременно сопутствовали страх, пренебрежение и отчаяние.
Надежда на врачей
Пренебрежительное отношение к людям с психическими расстройствами в разные годы встречалось в лечебницах по всему миру. Для множества школ психиатрии по всему миру, а главное — для практики приема пациентов был характерен откровенный патернализм. В немалой степени он связан с самой фигурой доктора и спецификой медицинского знания. Однако в случае с психиатрией все осложнялось еще и статусом заболевания, как якобы ограничивающего дееспособность, волю, рациональность и пр. пациента. Считалось, что врач лучше знает, как лечить пациента, сообщать ли ему о диагнозе, прислушиваться ли к его просьбам и жалобам. Все это приводило к бесправию пациентов и застою в психиатрии — если доктор всегда прав, ему нет нужды совершенствоваться. Вот как это комментирует Иван Мартынихин:
«Пока кардиологи, неврологи, акушеры, все старались быть лучше для своих пациентов, психиатры только лет 10–15 назад начали больше интересоваться новыми научными знаниями, учиться современным подходам. А до этого они были очень консервативными и в своем образовании ничего не меняли».
Согласно исследованию 2019 года, каждый восьмой человек на планете страдает психическим расстройством. Наиболее распространенными считаются тревожные и депрессивные расстройства. В общей сложности это 970 миллионов человек. Гигантская цифра. Это немалозначительная группа человек, от которых нейротипичные люди могут отгородиться стенами психо-неврологических интернатов или психиатрических лечебниц. Однако то, что сейчас происходит в российской системе здравоохранения на фоне отказа от МКБ-11, вряд ли поможет обеспечить полноценную жизнь людям с психическими трудностями.
Неадекватное лечение, несовременные, неактуальные лекарства усиливают нагрузку на систему здравоохранения. Проблемы, которых можно было избежать своевременной коррекцией и/или правильно подобранными препаратами, приведут к усугублению состояния пациентов и стигматизации таких людей в обществе. Если вместо ранней диагностики и поведенческой коррекции у детей с РАС прибегать к нейролептикам, когда ситуация уже запущена, интегрировать таких детей в общество в будущем практически невозможно.
При других психических расстройствах нагрузка на систему здравоохранения также возрастет. Если взрослый человек с психическим расстройством годами получает некорректное лечение согласно руководствам XIX–XX вв., он вряд ли выйдет в ремиссию, будет чаще оказываться в психиатрических больницах (в которых пациент за одно попадание проводит в среднем 1,5–3 месяца), не сможет работать и жить самостоятельно. Если людей с БАР (биполярным аффективным расстройством) второго типа лечить от депрессии, то их состояние будет ухудшаться вплоть до получения инвалидности и недееспособности. Игнорирование врачами такого состояния, как выгорание, приведет к увеличению депрессий и тревожных расстройств.
Наконец, стигматизация психических проблем в обществе приводит к тому, что сами пациенты и их близкие чаще выбирают жизнь в тени: лишний раз не выходить из дома, не гулять на детских площадках, чтобы не сталкиваться с негативной реакцией, не пытаться найти работу, построить отношения.
Все это — проблемы каждого человека, который обращается за медицинской помощью, просто живет с людьми и среди людей. Бесправие пациентов неизбежно приводит к бесправию и здоровых людей. Если не защищено меньшинство — не защищен никто. Это лишь часть трудностей, с которыми предстоит столкнуться обществу из-за приостановки перехода на МКБ-11. В этом смысле психиатрические недуги — зона, в которой проблемы отказа от перехода, в том числе их политико-идеологическая нагрузка, видны лучше всего.
Не допустить отката на десятилетия назад сейчас пытается целый ряд психиатров и профильные благотворительные фонды. Все больше психиатров следят за изменениями в мировой психиатрии, перенимают мировой опыт коллег, проводят обучающие семинары для педиатров. Все более осведомленными становятся пациенты и их родственники, требуя говорить с ними на равных. Наконец, англоязычная версия МКБ-11 есть в свободном доступе, сверяться с ней не запрещено. Правда, диагноз все равно придется ставить по предыдущей классификации. Использование других формулировок может привести к дисциплинарной ответственности или увольнению. Тем не менее надежда — на врачей, которые будут готовы работать вопреки отменам и запретам.
